Ecografia muscoloscheletrica: il CASO CLINICO di uno strano “dolore al braccio”.

Ho deciso di raccontare la storia di un paziente che ho recentemente seguito. Mi si è chiesto più volte (in particolare quando ho parlato del caso di un’apparente “Artrosi cervicale”) di dare maggiori informazioni cliniche in modo da fungere da stimolo per colleghi e, perchè no, anche per i pazienti.

Il caso di Roberto (nome di fantasia) è esemplare e didattico per molti aspetti.

Utilizzo a tratti le parole dello stesso paziente, con le uniche modifiche necessarie a non rendere riconoscibile lui e i colleghi che l’hanno seguito.

Tutto ciò che leggerete corrisponde al reale percorso effettuato da Roberto, afflitto da uno strano “dolore al braccio”.

 

Il fastidio inizia nel febbraio del 2019 in piena notte, dall’indomani avverto un dolore alla digito pressione all’ altezza del tricipite sinistro. Provo con il dicloreum ma nessun risultato. Decido di conviverci perché comunque il fastidio è abbastanza silente e sopportabile.

Nel dicembre 2020 faccio la prima radiografia del gomito ed ecografia con esito negativo, solo una leggera contrattura per cui assumo degli integratori con zero risultati. Decido di lasciare il mondo per come è.

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Nel febbraio 2021 a seguito di un attacco di sciatica assumo Algix da 60 con ottimi risultati per la sciatica, ma contestualmente vedo che il fastidio dolente nel braccio invece non ne subisce giovamento. Fine febbraio 2022 dopo visita con osteopata di comune accordo inizio un percorso fisioterapico con tecar e onde d’urto, ed è l’inizio del calvario. In pochi mesi il dolore alla digito pressione aumenta, l’area diventa più sensibile e il dolore diventa urente e fastidioso anche senza lo stimolo della digitopressione.

A marzo 2022 Roberto giunge per la prima volta alla mia attenzione. L’unico dato clinico che registro, in un paziente in buono stato di salute e senza dati anamnestici rilevanti, è l’algia al terzo distale del tricipite brachiale presente alla digitopressione e una modica dolenzia al reclutamento del tricipite contro resistenza. Non rilevo reali deficit di forza, non deficit sensitivi e una spalla omolaterale completamente asintomatica. Prescrivo una risonanza ad alto campo magnetico per sospetta sofferenza ossea omerale (ho immaginato inizialmente una periostite ma ho temuto sin da subito per una patologia neoplastica).

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La risonanza riporta esclusivamente una entesopatia tricipitale. Il referto non è esaustivo per il quadro clinico (nessun segno clinico di entesopatia) e programmo di rivedere il paziente (che vive in altra città).

Ma Roberto, certo che io non abbia “trovato nulla”, a maggio 2022 si riferisce a un neurologo, con indicazione a RMN cervicale.

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Segue un’altra cura farmacologica, non ricordata, che non ha sortito beneficio.

Nel mese di luglio 2022 mi rivolgo ad un altro fisiatra con sospetta diagnosi di periostite e prescrizione di RX del braccio ed esami ematochimici.

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Assumo cortisone con scarsi risultati per 40 giorni.

Fine settembre 2022 lo stesso fisiatra dopo aver fatto tac con mezzo di contrasto con esito negativo mi diagnostica dolore neuropatico e terapia di palexia e tachifene x 20 giorni con scarsi risultati.

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Nel frattempo il dolore è sempre lo stesso, anzi in certe giornate sempre più snervante. Inizia un periodo di ansia, depressione e insonnia anche a causa di altri problemi di salute familiari e lavorativi.

A dicembre 2022 decido di andare da un terapista del dolore, conferma la diagnosi di dolore neuropatico, mi prescrive lyrica e nicetile fiale, senza risultati e costretto a sospendere la terapia x diarrea e problemi intestinali. Vengono altresì prescritti potenziali evocati sensitivi e motori ed elettroneurografia degli arti superiori e RMN del plesso brachiale.

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Da dicembre 2022 a marzo 2023 faccio 12 sedute di ozonoterapia, ma il dolore persiste.

Suppongo l’ozonoterapia a cui fa riferimento sia stata indicata ed eseguita (dallo stesso terapista del dolore) per sospetta radicolopatia da ernia discale ma non ho tracce di questa (mia) idea.

Giugno 2023: ulteriore consulenza con anestesista specializzato in terapia del dolore che esegue blocco antalgico e programma ciclo di neuromodulazione (che il paziente, non convinto, non esegue).

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Settembre 2023: ulteriore consulenza con altro anestesista specializzato in terapia del dolore che indica di effettuare visita fisiatrica e consiglia espressamente me.

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Il paziente nonostante abbia già fatto più di una visita fisiatrica e in particolare con me all’inizio dei sintomi, decide di giungere nuovamente alla mia attenzione.

Rivedo quindi Roberto a settembre 2023.

Non avevo più avuto notizie e ascoltando la storia così lunga e complessa decido di “mettermi comodo” e valutare con attenzione il caso.

Dopo il lungo raccordo anamnestico, eseguo un’accurata ispezione e palpazione. Roberto aveva un tono dell’umore decisamente peggiore del Marzo 2022. Realmente quasi sfiduciato sull’ennesima visita (“Se non mi aiuta lei, io abbandono”). Ma il quadro obiettivo in visita non era per nulla cambiato. Semplicemente molto più “vivo” il dolore alla digitopressione. Ma, questa volta, sembrava di percepire una tumefazione nel punto di dolore.

Decido quindi di ispezionare, punto per punto, con la sonda ecografica l’area dolente.

 

E… trovo la diagnosi.

 

Neurinoma del nervo Radiale.

Chiedo e ottengo conferma da un collega radiologo che gode di mia piena fiducia.

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Il referto del Radiologo:

L’indagine ecografica, eseguita con sonda lineare multifrequenza, ha evidenziato: – in corrispondenza della tumefazione clinicamente palpabile in regione tricipitale distale, nel contesto del piano muscolare, formazione nodulare ecosolida disomogencamente ipoecogena (di max di circa 11 x 6 x 4 mm), a margini netti dotata di spot vascolari sia centrali che periferici al controllo color- e power-Doppler, con prolungamento filiforme iperecogeno ad entrambi i poli, riferibile pertanto per sede e caratteristiche ETG a neurinoma/swannoma del nervo radiale.

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Roberto è in attesa di trattamento chirurgico e spero prossimamente di fornirvi le ultime e buone notizie in merito al suo caso.

Marco Di Gesù

Fisiatra Interventista

P.iva 05872370829
Viale Strasburgo, 422 – 90146, Palermo
digesumarco@gmail.com

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