Occuparsi non più e non solo di “curare la calcificazione” ma, soprattutto, di curare il paziente affetto da tendinopatia calcifica di spalla.
Tendinopatia calcifica di spalla
Tra le tendinopatie della cuffia dei rotatori, la più comune causa di dolore alla spalla, un ruolo importante è occupato dalla tendinopatia calcifica.
È una patologia che seppur ancora oggi resta incerta nella sua eziologia, consente una gestione che in un’altissima percentuale dei casi ha successo.
Ho già scritto in merito a ciò che sappiamo sulla Tendinopatia Calcifica, spiegando l’impropria espressione “calcificazione di spalla” o di “Tendinite Calcifica” ed elencando le Fasi caratteristiche dell’evoluzione della patologia.
Trattamento ecoguidato percutaneo
Il Trattamento che, quando indicato, rappresenta il gold standard tra le opzioni terapeutiche della Tendinopatia Calcifica in fase riassorbiti è certamente la Litoclasia Percutanea Ecoguidata, di cui ho già condiviso la descrizione della procedura.
Onde d’Urto Focali (ESWT)
Un’altra valida opzione terapeutica, destinata prevalentemente alle calcificazioni non in fase riassorbiti o non trattabili mediante Litoclasia, è rappresentata dalle Onde d’Urto Focali. Anche in merito al trattamento ESWT ho già descritto le principali informazioni.
L’approccio terapeutico combinato
Ciò di cui non ho mai parlato è un aspetto a mio avviso molto importante nel trattamento della Tendinopatia Calcifica: l’approccio terapeutico combinato.
La tendinopatia calcifica di spalla è stata per tanto tempo descritta rivolgendo una prevalente attenzione alla patologia tendinea. Gli aspetti istochimici delle fasi evolutive dei depositi fino alla restituito ad integrum, i quadri clinici associati alle fasi evolutive della patologia e le possibili opzioni terapeutiche per risolvere la ”calcificazione”. Tuttavia è ben noto nella pratica clinica che la tendinopatia calcifica di spalla è caratterizzata da una “sindrome” algica e disfunzionale (potremmo definirla la “Sindrome della Spalla Calcifica”) che richiede, oggi più di ieri, un approccio diagnostico/terapeutico più ampio e in sinergia con un imprescindibile percorso riabilitativo.
Il decorso della tendinopatia calcifica prevede un quadro clinico che può perdurare per anni. Il paziente è spesso indotto a consultare lo specialista solo nella fase algica, o, più spesso, in quella iperalgica, essendo la sintomatologia precedente spesso sottovalutata perché “facilmente” gestibile. A volte le nostre valutazioni mediche sottovalutano la possibile evoluzione del quadro tendinopatico inducendoci a “trattare” solo l’aspetto dolore e procrastinando, di fatto, la cura della vera patologia.
Pertanto, quando si giunge a eseguire un trattamento percutaneo ecoguidato, spesso si è d’innanzi a un paziente, comunemente donna, che per un lungo periodo ha “gestito” una sintomatologia trascurabile assumendo schemi motori di “difesa” e di compenso che non possono essere ignorati nella gestione della patologia.
L’identificazione di un unico iter terapeutico/riabilitativo è resa difficoltosa dalla variabilità dei quadri clinici e dei pazienti che giungono alla nostra attenzione per il trattamento della patologia calcifica di spalla: la sportiva 38enne con una rapida manifestazione di patologia calcifica in un contesto di cuffia dei rotatori integra e la casalinga 60enne con una patologia di lunga data, possibilmente già trattata con diverse procedure infruttuose, e una cuffia dei rotatori sofferente per patologia degenerativa, richiedono certamente un approccio differente.
Tuttavia, nel rispetto dei trattamenti necessariamente sempre più tailor made, è possibile individuare i principi e gli obiettivi attorno cui deve ruotare un trattamento combinato medico/fisioterapico che possa occuparsi non più e non solo di “curare la calcificazione” ma, soprattutto, di curare il paziente affetto da tendinopatia calcifica di spalla.
La carenza di riferimenti presenti in Letteratura sul trattamento combinato è certamente correlabile alla provenienza dei principali autori che hanno sinora egregiamente dettagliato la patologia e la procedura terapeutica percutanea: per lo più medici radiologi cui si deve il merito di avere ideato e perfezionato una procedura terapeutica mini-invasiva ma con ottimi risultati clinici. Da alcuni anni, anche in virtù della maggiore diffusione dello strumento ecografico presso specialità mediche non radiologiche, in primis la Fisiatria, la Litoclasia percutanea ecoguidata viene eseguita da specialisti che, per formazione, sono chiamati a integrare, come avviene nel crescente ambito della Fisiatria interventistica, le procedure terapeutiche con il percorso Diagnostico/Riabilitativo che riconduca il paziente al miglior risultato funzionale possibile.
Valutazione clinica
Il percorso Diagnostico/Riabilitativo deve partire da una valutazione clinico/anamnestica pre-trattamento che deve registrare: deficit funzionali e sintomi, comorbidità e condizioni cliniche generali e aspettative del paziente.
La valutazione clinica è severamente inficiata nei casi in cui il paziente giunge con il quadro di “spalla pseudoparalitica” per coesistente fase riassorbitiva iperalgica. In tutti gli altri casi, l’analisi della funzionalità dell’intero cingolo scapolare gioca un ruolo fondamentale nell’identificare quadri concomitanti di deficit/alterazioni dei distretti limitrofi (in primis la spalla controlaterale, spesso sede di similare o altra patologia, e il rachide cervicodorsale, “vittima/carnefice” della tendinopatia di spalla) al fine d’individuare il corretto percorso riabilitativo post-litoclasia. La valutazione della forza, che andrà ripetuta dopo la litoclasia, degli intra ed extrarotatori rappresenta un buon punto di partenza per colmare un eventuale deficit del rapporto di forza al quale è possibile imputare una parte delle cause di frequenti tendinopatie.
Percorso riabilitativo
Sia che il trattamento percutaneo venga eseguito in fase iperalgica (quindi, prima possibile) sia che venga eseguito “in elezione”, una rivalutazione clinica ed ecografica del paziente può essere eseguita in settima giornata dal trattamento. I primi giorni (48-72 ore) possono talvolta essere associati a modica sintomatologia algica e richiedono un parziale riposo della spalla trattata. Si consiglia di evitare il sollevamento di carichi per le prime due settimane e di assumere un FANS se richiesto. L’utilizzo dello steroide in fase finale di medicazione “copre” alcuni possibili sintomi, specie nei primi 7 giorni dal trattamento. Pertanto, in settima giornata il paziente può essere rivalutato e, in assenza di controindicazioni, intraprendere un percorso riabilitativo integrato, seguito da un Fisioterapista, volto alla gestione della eventuale sintomatologia residua, del trattamento dei compensi e dei deficit precedentemente instauratisi.
Per tale motivo è possibile identificare un percorso che preveda, pur con la variabilità richiesta dalle esigenze terapeutiche in specifico, due fasi.
Prima fase (dalla settima giornata post-litoclasia, due settimane): esercizi per la mobilità passiva dell’articolazione scapolo-omerale, esercizi attivi/assistiti volti al graduale incremento del range di movimento (privilegiando la rotazione interna/esterna), contrazioni isometriche e graduale stretching.
Seconda fase (terza e quarta settimana): esercizi per la mobilità passiva dell’articolazione scapolo-omerale, esercizi attivi volti al graduale incremento del range di movimento e graduali esercizi di potenziamento e resistenza.
Il trattamento può essere eseguito con una frequenza di tre trattamenti/settimana della durata di 45 minuti ciascuna. Può essere associato a esercizi home-based consigliati durante le quattro settimane ed essere seguito dalla prosecuzione dello stesso percorso di esercizi in autonomia.
Occorre certamente rivolgere le future attenzioni allo studio dell’iter riabilitativo più efficace sia nel trattamento sia nella prevenzione della patologia calcifica di spalla. La Letteratura supporta validi risultati clinici della litoclasia nel trattamento del dolore e del deficit funzionale di spalla. L’associazione di un corretto iter Diagnostico/Riabilitativo può certamente consentire di conseguire risultati migliori e in tempi più brevi, rivolgendo grande attenzione alla gestione più ampia della “Spalla calcifica”.
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